Wstęp
Mięsień nadgrzebieniowy jest częścią stożka rotatorów i jednym z najważniejszych elementów odpowiadających za prawidłowe unoszenie ramienia. Uczestniczy także w stabilizowaniu (centrowaniu) głowy kości ramiennej i utrzymywaniu jej we właściwym położeniu względem panewki .
Potocznie mówi się o uszkodzeniu mięśnia nadgrzebieniowego, jednak problem najczęściej dotyczy jego ścięgna — zwłaszcza w miejscu przyczepu do kości ramiennej. Uszkodzenie może być częściowe lub pełnościenne, powstać nagle po urazie lub rozwijać się stopniowo w wyniku przeciążeń i pogarszania jakości ścięgna. Jest to najczęściej uszkadzana częścią stożka rotatorów.
W czym leży problem?
Mięsień nadgrzebieniowy pomaga rozpocząć unoszenie ramienia i współpracuje z innymi mięśniami przy prowadzeniu głowy kości ramiennej w stawie. Gdy jego ścięgno zostaje uszkodzone, pozostałe elementy barku próbują przejąć jego funkcję.
Pacjent może mocniej unosić całą obręcz barkową, zmieniać położenie łopatki, napinać mięśnie szyi albo angażować tułów. Dzięki temu ramię nadal się porusza, a po fizjoterapii może nawet pojawić się wyraźna poprawa.
To, że po rehabilitacji pacjent ponownie potrafi podnieść ramię, nie oznacza, że mięsień nadgrzebieniowy odzyskał swoją funkcję. Czasami poprawa wynika przede wszystkim z rozbudowania i wzmocnienia kompensacji — organizm nauczył się wykonywać ruch inaczej.
Z czasem mogą pojawiać się dolegliwości w okolicy łopatki, lędźwi, szyi, ramienia, a niekiedy również łokcia lub przedramienia. Bark szybciej się męczy, traci siłę, a aktywności wykonywane nad głową stają się coraz trudniejsze. Możliwość wykonania pojedynczego ruchu nie jest więc równoznaczna z odzyskaniem wydolności funkcjonalnej i siły barku.
Jak dochodzi do uszkodzenia?
Uszkodzenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego może mieć charakter urazowy lub przewlekły.
Najczęstsze przyczyny to:
- upadek na wyprostowaną rękę lub bezpośrednio na bark,
- gwałtowne szarpnięcie kończyny,
- podniesienie albo zatrzymanie ciężkiego przedmiotu,
- zwichnięcie barku,
- powtarzające się ruchy ręką nad głową,
- intensywny trening siłowy lub sportowy,
- przewlekłe przeciążenia związane z pracą,
- stopniowe pogarszanie jakości ścięgna.
W praktyce coraz częściej spotykam świeże uszkodzenia u osób aktywnych, które zaczynają uprawiać nowe dyscypliny sportu, zwiększają pochopnie intensywność treningu albo wracają do dużych obciążeń po przerwie. U części pacjentów pozornie niewielki uraz powoduje przerwanie ścięgna, które wcześniej było już osłabione zmianami przewlekłymi.
Objawy uszkodzenia mięśnia nadgrzebieniowego
Uszkodzenie może obejmować część ścięgna od strony stawu, od strony kaletki albo całą jego grubość. Nawet stosunkowo niewielka zmiana w funkcjonalnie istotnej, przedniej części ścięgna może wyraźnie zaburzyć rozpoczęcie ruchu i kontrolę pozycji głowy kości ramiennej w panewce stawu umieszczonej w łopatce.
Typowe objawy to:
- ból nocny i trudność w spaniu na chorym barku,
- osłabienie podczas unoszenia ramienia,
- szybsze męczenie się kończyny,
- bolesny, zaburzony łuk ruchu,
- trudność w czesaniu się lub ubieraniu,
- problem z wykonywaniem pracy nad głową,
- nadmierne unoszenie całego barku zamiast płynnego ruchu ramienia (zaburzenie rytmu łopatkowo-ramiennego),
- osłabienie odwodzenia i rotacji ramienia (z towarzysząca bolesnością lub bez objawów bólowych),
- pogorszenie wyników sportowych lub niemożność uprawiania sportu,
- uczucie przeskakiwania lub szarpania w barku.
Niektóre uszkodzenia powodują przede wszystkim utratę siły a sam ból jest niewielki. Dlatego ważne jest nie tylko to, czy pacjent potrafi unieść rękę, ale także jak ten ruch wykonuje, czy może go wielokrotnie powtórzyć i jak bark reaguje na obciążenie. Najbardziej typowymi objawami uszkodzeń stożka rotatorów są ból nocny, ból podczas unoszenia ręki oraz osłabienie odwodzenia i rotacji.
Jak dokonuje się rozpoznania?
Podstawą diagnostyki są wywiad i badanie kliniczne. Oceniam zakres ruchu, siłę, bolesność oraz sposób współpracy ramienia z łopatką. Ważne jest również sprawdzenie szyi i funkcji neurologicznej kończyny górnej, ponieważ nie każdy ból odczuwany w barku pochodzi bezpośrednio ze stożka rotatorów.
W diagnostyce obrazowej wykorzystuje się:
- RTG — do oceny kości, stawu i zmian towarzyszących,
- USG — do dynamicznej oceny ścięgna,
- MRI (rezonans magnetyczny) — do określenia lokalizacji i rozległości uszkodzenia, cofnięcia ścięgna oraz jakości mięśnia.
Informacja, że ścięgno jest częściowo uszkodzone jest niewystarczająca. Trzeba ocenić, która jego część została przerwana, jak duży jest ubytek, czy ścięgno pozostaje wydolne i czy bark potrafi pracować bez kompensacji.
Należy także ostrożnie interpretować obraz pozornego wygojenia. W miejscu uszkodzenia może powstać blizna, która w badaniu USG wygląda jak zachowane ścięgno, ale nie ma jego pierwotnej wytrzymałości, długości ani prawidłowej funkcji biomechanicznej.
Na czym polega leczenie?
Celem leczenia jest przywrócenie możliwie prawidłowej, wydolnej funkcji i siły całego kompleksu barkowego.
Fizjoterapia może realnie zmniejszyć dolegliwości, poprawić zakres ruchu i wzmocnić mięśnie stabilizujące bark – szczególnie staw barkowo-obojczykowy. U wielu pacjentów leczenie nieoperacyjne przynosi poprawę, zmniejszenie objawów, wzrost sprawności. Nie oznacza to jednak, że zerwane ścięgno zostało ponownie zintegrowane z kością.
Dlatego efekt leczenia zachowawczego należy oceniać nie tylko przez pryzmat bólu, ale także siły, jakości ruchu, kontroli łopatki i możliwości powrotu do oczekiwanej aktywności.
Fizjoterapia — kiedy rzeczywiście leczy?
Leczenie zachowawcze ma sens przede wszystkim w tendinopatii oraz niewielkich uszkodzeniach częściowych, gdy bark pozostaje wydolny, a funkcja stopniowo się poprawia.
Prawidłowo prowadzona fizjoterapia powinna:
- pomagać odzyskiwać bezbolesny zakres ruchu,
- poprawiać kontrolę łopatki,
- wzmacniać pozostałe mięśnie stożka rotatorów,
- odbudowywać siłę i wytrzymałość całego barku,
- korygować nieprawidłowy wzorzec ruchu,
- umożliwiać stopniowy powrót do obciążeń.
W swojej praktyce zwracam uwagę na to, czy pacjent po kilku tygodniach rehabilitacji rzeczywiście odzyskuje funkcję. Jeżeli ból jest mniejszy, ale bark nadal pozostaje słaby, szybko się męczy, łopatka wykonuje nadmierny ruch, a pacjent nie może wrócić do sportu lub pracy fizycznej, nie traktuję tego jako pełnego wyleczenia.
Wydłużanie takiej rehabilitacji przez kolejne miesiące może jedynie utrwalać kompensację. Pozostałe mięśnie pracują wtedy coraz intensywniej, ale nie są w stanie w pełni zastąpić mięśnia nadgrzebieniowego, ponieważ mają inne przyczepy i kierunki działania.
Fizjoterapia ma określony cel. Jeżeli cel nie został osiągnięty, trzeba ponownie ocenić strukturę ścięgna i zmienić sposób leczenia.
Kiedy należy rozważyć operację?
Operację rozważa się, gdy uszkodzenie powoduje istotną niewydolność barku albo leczenie zachowawcze nie prowadzi do odzyskania potrzebnej funkcji.
Dotyczy to szczególnie:
- pełnościennych zerwań ścięgna,
- świeżych uszkodzeń pourazowych,
- głębokich uszkodzeń częściowych,
- wyraźnej utraty siły,
- braku poprawy mimo właściwej rehabilitacji,
- niemożności powrotu do pracy lub sportu,
- cofania się ścięgna,
- zaniku albo stłuszczenia mięśnia.
Aktualne zalecenia potwierdzają, że fizjoterapia może poprawić samopoczucie i funkcję także przy niektórych pełnościennych zerwaniach. Jednocześnie podczas długiego leczenia nieoperacyjnego może postępować wielkość uszkodzenia, zanik mięśnia i jego stłuszczenie. Głębokie uszkodzenia częściowe, które nie odpowiadają na fizjoterapię, powinny być leczone operacyjnie.
Na czym polega operacja?
Celem operacji jest odtworzenie warunków anatomicznych: przywrócenie przyczepu ścięgna w jego właściwym miejscu, uzyskanie prawidłowej długości, napięcia i kierunku działania.
W większości przypadków zabieg można wykonać artroskopowo, przez niewielkie dojścia. Uszkodzone lub niewydolne tkanki są oczyszczane, miejsce przyczepu przygotowywane do zespolenia, a ścięgno ponownie mocowane do kości.
W uszkodzeniach przewlekłych nie zawsze można zszyć powstałą bliznę. Jeżeli tkanka jest skrócona, niewydolna albo zmieniona chorobowo, konieczne może być jej uwolnienie, odświeżenie lub wzmocnienie przeszczepem. Istotne jest odtworzenie warunków, w których mięsień będzie mógł ponownie prawidłowo pracować.
Podsumowanie kliniczne
Uszkodzenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego nie zawsze uniemożliwia ruch. Organizm potrafi zmienić ustawienie łopatki i wykorzystać inne mięśnie, dzięki czemu pacjent nadal podnosi rękę, a po fizjoterapii może odczuwać poprawę.
Najważniejsze pytanie brzmi jednak: „Czy bark odzyskuje prawidłową, silną i powtarzalną funkcję?”
Fizjoterapia jest wartościowym leczeniem, jeśli prowadzi do osiągnięcia tego celu. Jeżeli jedynie zmniejsza ból i utrwala kompensację niewydolnego ścięgna, poprawa może okazać się pozorna lub niewystarczająca wobec potrzeb pacjenta.
W takiej sytuacji należy ponownie ocenić bark. Czasami dopiero anatomiczna naprawa ścięgna tworzy warunki, w których rehabilitacja może rzeczywiście odbudować prawidłową funkcję.